Förberedelse av kontinuerlig njurersättningsterapi (CRRT)
Olika alternativ av standardbehandling för akut njursvikt
- Kontinuerlig venovenös hemodialys (CVVHD)
- Kontinuerlig venovenös hemofiltration (CVVH)
- Kontinuerlig venovenös hemodiafiltration (CVVHDF)
| CRRT i korthet |
|---|
| Kontrollerar patientens vätskestatus genom skonsam vätskeborttagning |
| Patientens blod renas med en elektrolytlösning |
| Avlägsnar uremiska toxiner |
| Korrigerar elektrolyt- och syra-basavvikelser |
| Kräver extrakorporeal blodkrets (”venovenös anslutning”) |
| Normalt en kontinuerlig behandling, men kan vid behov avbrytas – till exempel på grund av pås- och filterbyten, kirurgiska ingrepp, datortomografi m.m. |
Fördelaktiga CRRT-alternativ: CVVHD och CVVHDF i postdilution
- CVVHD och CVVHDF i postdilution utnyttjar CRRT-vätska effektivt. Alla predilutionsalternativ späder ut uremiska toxiner och minskar CRRT-vätskans effekt
- Minimal eller begränsad hemokoncentration med CVVHD och CVVHDF bidrar till bättre filterhållbarhet. Ren CVVH i postdilution kräver höga blodflöden för att begränsa hemokoncentrationen, vilket i praktiken kan vara svårt att utföra
multiFiltrate Ci-Ca® EMiC®2
När Ci-Ca® och EMiC®2 kombineras drar patienten nytta av ett etablerat Ci-Ca CVVHD-protokoll och ökad clearance av medelstora molekyler.
Läs mer på CRRT och plasmaferesfilter
Kontinuerlig venovenös hemodialys (CVVHD)
CVVHD är en diffusionsbaserad behandling. Blod pumpas genom filtrets hålfibrer och dialysvätskan flödar motströms. Motströmsflödet optimerar diffusionsgradienten och därmed även resulterande clearance. Rent praktiskt vid CVVHD är dialysatflödet klart lägre än blodflödet. Clearance bestäms därmed huvudsakligen av hastigheten på dialysatflödet.
Kontinuerlig venovenös hemofiltration (CVVH)
CVVH är en konvektionsbaserad behandling. Blod pumpas genom filtrets hålfibrer och ett signifikant filtratflöde produceras via filtratpumpen. Detta filtratflöde måste kompenseras genom infusion av en substitutionsvätska till blodkretsen, pre- eller postfilter. På detta sätt kan höga filtratflöden genereras vilket förbättrar avlägsnande av lösta ämnen.
Kontinuerlig venovenös hemofiltration i postdilution (Post-CVVH)
Kontinuerlig venovenös hemofiltration i predilution (Pre-CVVH)
Kontinuerlig venovenös hemofiltration i pre- och postdilution (Pre-Post CVVH)
Kontinuerlig venovenös hemodiafiltration (CVVHDF)
CVVHDF kombinerar användandet av diffusion och konvektion. Blod pumpas genom filtrets hålfibrer och dialysvätskan flödar motströms. Motströmsflödet optimerar diffusionsgradienten och därmed även resulterande diffusiva clearance. Samtidigt infunderas en substitutionsvätska i blodkretsen antingen före eller efter filtret. Detta parallellt med filtrationen av plasmavatten över membranet resulterar i konvektiv clearance.
CRRT kontra iHD
Njurersättningsterapi (RRT) för behandling av akut njursvikt (AKI) utförs till största delen som extrakorporeal blodrening. Bland de extrakorporeala blodreningsmetoder används främst CRRT och intermittent hemodialys (iHD) för att behandla AKI. Intermittent hemodialys innebär tillämpning av RRT som den tillämpas för kroniska dialyspatienter med behandlingssessioner som t.ex.pågår 4 timmar.
SLEDD
Förutom CRRT och iHD används även hybridbehandlingar i vissa sjukhus. Dessa hybridbehandlingar kännetecknas av:
- Längre behandlingstid (t.ex. 8 till 12 timmar per session), som möjliggör lägre blod- och dialysvätskeflöden.
- Daglig applicering (eller nästan dagligen).
En hybrid behandling är SLEDD (Slow Extended Daily Dialysis, långsam förlängd daglig dialys), som används för att beskriva en långsam (innebär relativt lågt blod- och dialysvätskeflöde), förlängd (innebär varaktighet över de typiska 4–5 timmarna vid iHD) dialysbehandling som utförs dagligen.
Sett ur både effektivitets- och patienttoleranssynpunkt kan dessa behandlingsformer anses befinna sig mitt emellan CRRT och iHD.
Fördelarna med CRRT och IHD.
- CRRT-behandlingen är stabilare och skonsammare
- iHD-behandlingen är snabbare vilket leder till snabbare förändringar hos patienten
- Njuråterhämtning har visat sig vara bättre med CRRT, inklusive större sannolikhet att undvika kroniskt dialysberoende efter AKI
- Med avseende på mortalitet har ingen skillnad hittills kunnat bevisas
| Fördelar med CRRT | Fördelar med iHD |
|---|---|
|
|
Flera stora studier från olika kontinenter har visat bättre njuråterhämtning när CRRT användes.1,2,3
I en sammanfattad metaanalys av resultaten av dessa och många ytterligare studier, kom Schneider et al. till slutsatsen att patienter som börjar behandling av AKI med intermittent RRT ”hade 1,7 gånger större risk för kvarvarande dialysberoende jämfört med dem som initialt fick CRRT”.4
Wald et al. publicerade nyligen resultaten av den hittills största studien som jämför resultat efter användning av CRRT och iHD.5 Denna studie visar tydligt att starta behandling av AKI med CRRT förknippas med betydligt bättre återhämtning av njurfunktion och en lägre förekomst av kroniskt dialysberoende.
Eftersom kostnaderna för efterföljande kronisk dialys har en enorm ekonomisk inverkan, drog Bellomo och Schneider slutsatsen i en medföljande publikation: ”Ekonomiska argument för att använda konventionell iHD [iHD istället för CRRT] kollapsar då den verkliga kostnaden för iHD avslöjas i studien utförd av Wald et al.”6
Förutom de rent ekonomiska bedömningarna, är det viktigt ur medicinsk och etisk synpunkt att undvika kronisk dialys efter en AKI-episod med tanke på den höga belastningen för patienten i samband med kronisk dialys, vilket ytterligare stödjer valet av CRRT som initial behandling vid AKI.
1 Bell M et al., Intensive Care Medicine (2007); 33: 773-780
2 Uchino et al, The International journal of Artificial Organs (2007); 30: 281-292
3 Lin YF et al, The American Journal of Surgery (2009); 198: 325-332
4 Schneider AG et al., Intensive Care Medicine (2013); 39: 987-997
5 Wald R et al., Critical Care Medicine (2014); 42: 868-876
6 Bellomo R & Schneider AG, Critical Care Medicine (2014); 42: 990-991